Cari soci SIECVI,
alla vigilia delle tanto meritate vacanze, vorrei segnalarvi con un breve commento un paio di interessantissimi lavori di imaging cardiovascolare pubblicati da autori italiani. Come sempre la scelta è stata difficile, il fervore scientifico italiano è sempre pieno di spunti ed iniziative.
Use of Echocardiography for Guiding Percutaneous Tricuspid Valve Procedures.
Agricola E, Ancona F, Stefano S, Rosa I, Marini C, Spartera M, Denti P, Margonato A, Hahn R, Alfieri O, Colombo A, Latib A.
JACC: Cardiovascular Imaging March 2017
Questo lavoro è un “Imaging Vignette” che focalizza l’attenzione sul ruolo dell’ecocardiografia come guida nelle procedure di riparazione percutanea della valvola tricuspide.
La ricchezza iconografica del lavoro permette di seguire “step by step”, attraverso illustrazioni schematiche ed immagini ecocardiografiche transesofagee in 2D e 3D, la riparazione percutanea della valvola tricuspide ottenuta con tre diversi device.
Nei primi due casi le procedure riproducono l’annuloplastica secondo Kay, avendo come obiettivo l’annulus, nel terzo, invece, la riparazione avviene attraverso l’impianto di una MitraClip mimando l’intervento di Alfieri.
L’importanza dell’insufficienza funzionale secondaria della valvola tricuspide è stata spesso messa in secondo piano. Infatti si è a lungo ritenuto che potesse ridursi dopo il trattamento delle patologie che ne determinano lo sviluppo, in primis delle valvulopatie mitraliche. Il risultato è la presenza di un non trascurabile numero di pazienti con insufficienza tricuspidalica residua non trattata: l’apparato valvolare ha ormai subito alterazioni anatomico-strutturali, come la dilatazione dell’annulus ed il tethering dei lembi, tali da non permettere una significativa riduzione post-chirurgica del rigurgito ed, in alcuni casi, da determinarne un peggioramento a distanza. Numerosi studi hanno dimostrato l’impatto prognostico negativo di un’insufficienza tricuspidalica secondaria moderato-severa, sia di quella già presente prima del trattamento chirurgico di una valvulopatia mitralica, sia di quella che compare progressivamente nel follow-up.
Credo che questo lavoro, oltre ad essere interessante per le belle immagini proposte, possa essere uno stimolo per chi deve valutare pazienti, sintomatici ed ad alto rischio chirurgico, con significativa insufficienza tricuspidalica. In un’epoca in cui le procedure percutanee si stanno consolidando, dovremmo cercare di lasciare nella nostra mente uno spazio per la tanto trascurata valvola tricuspide e promuoverla da semplice spettatrice dei “danni” determinati dalle patologie del cuore sinistro ad un ruolo più importante nel nostro “decision making” quotidiano, considerando le opzioni terapeutiche ben descritte nel lavoro.
Patient selection for transcatheter aortic valve replacement: A combined clinical and multimodality imaging approach.
Cocchia R, D’Andrea A, Conte M, Cavallaro M, Riegler L, Citro R, Sirignano C, Imbriaco M, Cappelli M, Gregorio G, Calabrò R, Bossone E.
World J Cardiol 2017 March 26; 9(3): 212-229
Un altro consiglio di lettura è un lavoro che descrive il ruolo dell’imaging cardiovascolare nella selezione del paziente da sottoporre a TAVR.
La TAVR è ormai una procedura ben consolidata nel trattamento della stenosi aortica severa sintomatica in pazienti non candidabili alla chirurgia tradizionale. In quest’articolo si vuole sottolineare l’importanza dei fattori clinico-funzionali e dell’imaging cardiovascolare nella selezione del paziente da avviare a quest’opzione terapeutica, anche in considerazione dei recenti studi che dimostrano la non inferiorità del trattamento percutaneo rispetto all’intervento chirurgico nei pazienti a rischio chirurgico intermedio.
Gli autori mostrano attraverso un excursus sequenziale e dettagliato, anche con l’ausilio di schemi ed immagini, il ruolo delle varie metodiche di imaging cardiovascolare nella selezione e nella preparazione del paziente alla procedura.
Dapprima, si dà risalto al ruolo dell’ecocardiografia basale ed avanzata (3D, TEE e speckle tracking) nell’individuare i pazienti con stenosi aortica severa e nella descrizione dettagliata di alcuni parametri anatomo-morfologici della valvola, dell’annulus, della radice e del vaso aortico, essenziali nei vari snodi decisionali preprocedurali. In questo senso la metodica permette già di orientare la scelta del tipo e della taglia della protesi, nella quale la metodica di imaging di riferimento è comunque rappresentata dalla TC multislice. Successivamente lo studio si sofferma sul ruolo dell’angiografia coronarica e sulle indicazioni alla rivascolarizzazione prima della procedura di TAVR.
Gli autori, poi, sottolineano il ruolo centrale della TC multislice in tutte le fasi di preparazione della procedura, a partire dalla stima del corretto sizing protesico, fino alla dettagliata valutazione anatomica del vaso aortico nella sua interezza e delle vie di accesso, oltre che nel rilievo di eventuali comorbidità toraco-addominali che possono rappresentare un criterio di esclusione.
Infine viene descritto il ruolo della risonanza magnetica come possibile alternativa alla TC nei pazienti con insufficienza renale severa e/o con controindicazioni al mezzo di contrasto, ma anche all’ecocardiografia nei pazienti con scadente finestra acustica nei quali non è stato possibile dare un corretto giudizio sulla severità della stenosi aortica soprattutto quando c’è discrepanza con la sintomatologia.
In definitiva questo lavoro ci permette di aver una visione d’insieme di tutto ciò che avviene prima che il paziente venga sottoposto all’esecuzione di una TAVR.
Si evidenziano e si analizzano dettagliatamente i parametri cruciali da valutare per ogni singola metodica di imaging affinché la procedura possa avere la più alta probabilità di successo associata ad un basso rischio di complicanze, sia in acuto che nel follow-up a medio-lungo termine.
Ritengo pertanto che l’articolo sia una preziosa bussola, non solo per i componenti dell’“Heart Team”, ma anche e soprattutto per chi si trova di fronte un possibile candidato a quest’intervento nella propria attività clinico-ecocardiografica quotidiana.
Gennaro Provenza
