Principali applicazioni dell’ecografia cardiaca e vascolare

A cosa serve?

L’ecocolorDoppler dell’aorta addominale è un tipo di ecografia vascolare che permette lo studio morfologico e funzionale dell’aorta addominale. Con questo esame è possibile, pertanto, valutare sia il diametro e lo spessore di parete dell’aorta addominale (studio morfologico), sia la velocità e la direzione del flusso ematico all’interno di essa (studio funzionale).

Come viene eseguito?

L’ecocolorDoppler dell’aorta addominale viene eseguito con la stessa sonda ecocardiografica adoperata per un normale ecocardiogramma transtoracico. L’esame avviene generalmente in concomitanza allo studio delle arterie renali. Il paziente viene fatto distendere sul lettino ecocardiografico in decubito supino. La sonda ecocardiografica è orientata in modo da seguire in asse corto ed in asse lungo l’intero decorso dell’aorta addominale fino alla biforcazione iliaca. Nei pazienti obesi, con molto gas intestinale o con cicatrici mediane dell’addome, si può avere difficoltà nell’esecuzione dell’esame. Il paziente, perciò, deve seguire una dieta povera di fibre ed assumere farmaci antimeteorici nelle ventiquattro ore precedenti. L’ecocolorDoppler dell’aorta addominale consente di diagnosticare restringimento (stenosi) o dilatazione (aneurisma) del calibro aortico. La stenosi dell’aorta addominale solitamente è di origine degenerativa aterosclerotica. E’ possibile studiare l’aspetto morfologico delle placche (soft ricche di lipidi, hard ricche di calcio) e quantificare l’entità di una stenosi attraverso l’aumento di velocità del flusso ematico, valutato tramite Doppler pulsato (PW Doppler). L’aneurisma dell’aorta addominale è una dilatazione pari a una volta e mezzo il calibro previsto o del 50% rispetto ad un segmento a monte. Si associa a tabagismo ed elevati valori pressori. La diagnosi di stenosi o aneurisma dell’aorta addominale permette di stabilire la fattibilità e il timing di un eventuale intervento chirurgico o percutaneo. L’ecocolorDoppler dell’aorta addominale è, inoltre, fondamentale per valutare a distanza di tempo i risultati di un intervento correttivo.

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

L’ecocolorDoppler dell’aorta addominale è un esame sicuro perché utilizza ultrasuoni e non radiazioni ionizzanti. Pertanto non è necessario alcun consenso informato e l’esame può essere eseguito su qualunque paziente, per tutte le volte che sia necessario. L’obesità, il meteorismo intestinale e le cicatrici addominali possono rendere non diagnostico l’esame, mentre la gravidanza non ne consente l’esecuzione.

A cosa serve?

Lo studio della riserva coronarica è un’estensione dell’ecocardiogramma da stress e serve per valutare la capacità del circolo coronarico di aumentare, mediante vasodilatazione, il flusso di sangue durante sforzo in rapporto all’aumento delle richieste metaboliche del muscolo cardiaco. Viene eseguito in caso di dolore toracico da sforzo di sospetta origine cardiaca. In caso di stenosi coronarica significativa, infatti, questo meccanismo non si potrà realizzare e, pertanto, si verificherà un’ischemia cardiaca da sforzo.

Come viene eseguito?

L’ecocardiografia può studiare la riserva coronarica in modo indiretto o in modo diretto. In entrambi i casi viene eseguito un ecostress farmacologico con le modalità descritte nell’apposito capitolo (vedi ecostress farmacologico). Lo studio indiretto della riserva coronarica prevede la valutazione durante ecostress della comparsa di anomalie di contrattilità di una o più pareti del muscolo cardiaco, spia indiretta di ridotta riserva coronarica. Lo studio diretto, invece, prevede la valutazione del flusso ematico nelle coronarie in condizioni basali e durante stimolo farmacologico. Durante un ecocardiogramma transtoracico standard è possibile esplorare alcuni tratto della discendente anteriore, della circonflessa e della coronaria destra, adoperando proiezioni particolari. Mediante Doppler pulsato (PW Doppler) è possibile campionare il flusso coronarico. Possono, eventualmente, essere adoperati anche mezzi di contrasto ecocardiografici (che attraversano il circolo polmonare), per migliorare la qualità del segnale Doppler e per visualizzare direttamente il flusso coronarico tramite ColorDoppler. Dopo aver valutato il flusso coronarico in condizioni basali, viene adoperato uno stimolo farmacologico (il dipiridamolo) per valutare le sue variazioni durante vasodilatazione. Se è presente una stenosi coronarica significativa la riserva di flusso coronarico apparirà ridotta, cioè il flusso ematico nella coronaria durante infusione di dipiridamolo aumenterà di meno del doppio del suo valore basale. Le modalità di preparazione all’esame sono le stesse indicate per l’ecostress farmacologico al dipiridamolo (vedi ecostress farmacologico).

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

Lo studio della riserva coronarica è un test provocativo che costituisce un’estensione dell’ecostress farmacologico. Gli effetti collaterali e le possibili complicanze sono, pertanto, le stesse di questo esame (vedi ecostress farmacologico). Anche per lo studio della riserva coronarica è necessario che il paziente sia accuratamente informato delle indicazioni e delle modalità di esecuzione, e che firmi l’apposito consenso informato.

A cosa serve?

L’ecocolorDoppler artero-venoso degli arti superiori/inferiori è un tipo di ecografia vascolare che permette lo studio morfologico e funzionale dei vasi (arterie e vene) degli arti. Con questo esame è possibile, pertanto, valutare sia il diametro e lo spessore di parete di un determinato vaso (studio morfologico), sia la velocità e la direzione del flusso ematico all’interno di esso (studio funzionale).

Come viene eseguito?

L’ecocolorDoppler artero-venoso degli arti superiori/inferiori viene eseguito con una sonda ecografica lineare, cioè una sonda diversa rispetto a quella adoperata per un ecocardiogramma transtoracico. Il paziente viene generalmente fatto stendere in posizione supina su un lettino ecocardiografico; talvolta può essere chiesto al paziente di assumere la posizione prona (esame dell’arteria e della vena poplitea) o di porsi in piedi (esame delle vene safene e del circolo extrasafenico). L’operatore si dispone, in genere, sul lato sinistro o destro del paziente. La sonda viene orientata in modo da seguire il decorso anatomico delle arterie e delle vene, sia in asse lungo che in asse corto. E’ possibile studiare dal lato sinistro e dal lato destro l’asse artero-venoso degli arti superiori e degli arti inferiori. La malattia aterosclerotica è la patologia arteriosa più frequentemente osservata. La placca aterosclerotica può essere valutata dal punto di vista dell’aspetto strutturale (placche soft ricche di lipidi, placche hard ricche di calcio), ma può anche essere quantificata. La malattia aterosclerotica può, infatti, determinare piccoli ispessimenti di parete o veri e propri restringimenti del lume di un vaso (stenosi). Una volta completata la valutazione morfologica (anatomica) si procede alla valutazione del flusso ematico (funzionale) con il colorDoppler e il Doppler pulsato (PW Doppler). In caso di stenosi significativa vengono registrati un incremento delle velocità e un cambiamento della morfologia del profilo Doppler. L’associazione tra i dati anatomici e quelli flussimetrici permette la stima esatta dell’entità della stenosi. La trombosi è la patologia venosa più frequentemente osservata. In caso di trombosi venosa, il vaso risulta occupato da un coagulo di sangue (trombo), pertanto il suo lume non apparirà più anecogeno (nero), non sarà più compressibile dall’esterno con la sonda ecografica e non sarà più campionabile con PW Doppler un flusso al suo interno. L’ecocolorDoppler artero-venoso degli arti superiori/inferiori è necessario per seguire nel tempo l’andamento di un patologia arteriosa o venosa, sceglierne il trattamento più idoneo (medico o chirurgico) e valutarne gli esiti a distanza di tempo.

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

L’ecocolorDoppler artero-venoso degli arti superiori/inferiori è un esame sicuro perché utilizza ultrasuoni e non radiazioni ionizzanti. Pertanto non è necessario alcun consenso informato e l’esame può essere eseguito su qualunque paziente (anche in donne gravide), per tutte le volte che sia necessario.

A cosa serve?

L’ecocardiogramma transtoracico è una metodica che utilizza gli ultrasuoni prodotti da una sonda posta esternamente al paziente (a contatto con il torace) per eseguire uno studio morfologico e funzionale del cuore. Consente, cioè, sia di visualizzare le strutture cardiache e i grandi vasi, sia di studiare la contrattilità cardiaca e il flusso ematico. L’ecocardiografia è stata introdotta in Italia negli anni 70. Da allora vi è stata una progressiva diffusione ed una rapida evoluzione, al punto che, oggi rappresenta, insieme all’elettrocardiogramma, il punto di partenza strumentale per lo studio di qualunque tipo di patologia cardiaca.

Come viene eseguito?

L’ecocardiogramma transtoracico viene eseguito attraverso l’uso di una sonda (trasduttore) collegata ad un ecografo, una macchina in grado di elaborare e rappresentare immagini. La sonda viene appoggiata al torace del paziente e gli ultrasuoni vengono diretti verso le strutture che si vogliono esaminare, senza che il paziente possa avvertirli. Le onde sonore  vengono riflesse e rifratte dalle strutture che incontrano e ritornano alla sonda generando segnali che vengono tradotti dall’ecografo in immagini del cuore. Le immagini generate vengono rappresentate con una scala di grigi (dal bianco al nero), a seconda delle proprietà fisiche delle strutture incontrate dal fascio ultrasonoro. E’ possibile vedere immagini del cuore mono-bi-tridimensionali. Gli ultrasuoni consentono anche di studiare il flusso di sangue all’interno del cuore e dei vasi, attraverso un principio fisico, chiamato effetto Doppler. Durante un esame Doppler il paziente sente un rumore prodotto dall’ecografo che rappresenta il passaggio del flusso del sangue attraverso le valvole del cuore. Con lo stesso principio è possibile anche studiare le velocità del muscolo cardiaco (Doppler tissutale) e la sua deformazione (strain e strain rate) nonché di visualizzare virtualmente il flusso ematico (color Doppler). In quest’ultimo caso, esso apparirà di colore rosso se si avvicina alla sonda, di colore blu se si allontana da essa.

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

L’ecocardiogramma transtoracico è un esame sicuro perché, a differenza delle radiazioni utilizzate in altre diagnostiche, gli ultrasuoni sono innocui. Pertanto non è necessario alcun consenso informato e l’esame può essere eseguito su qualunque paziente (anche in donne gravide), per tutte le volte che sia necessario.

A cosa serve?

L’ecocardiogramma transesofageo è una metodica che utilizza gli ultrasuoni prodotti da una sonda posta nell’esofago per eseguire uno studio morfologico e funzionale del cuore. Viene richiesto in tutti quei casi in cui l’ecocardiogramma transtoracico non risulta dirimente nel risolvere un quesito diagnostico. Ciò può accadere per la presenza di una finestra acustica transtoracica di scadente qualità (ad esempio nei pazienti enfisematosi) o in caso di presenza di strutture metalliche artificiali (si pensi alle protesi valvolari meccaniche) che creano riverberi ed artefatti di immagine. In questi casi può essere necessario ricorrere ad un diverso punto di esplorazione adoperando una sonda ecocardiografica che visualizzi le strutture cardiache posteriormente attraverso l’esofago ( il tratto dell’apparato digerente che collega la bocca con lo stomaco passando dietro al cuore).

Come viene eseguito?

L’ecocardiogramma transesofageo è molto simile dal punto di vista tecnico ad una gastroscopia. Viene eseguito attraverso l’uso di una sonda (trasduttore) applicata ad un gastroscopio modificato e collegata ad un ecografo, una macchina in grado di elaborare e rappresentare immagini.  Con questa metodica, quindi, il paziente deve sopportare il disagio dell’introduzione della sonda ecocardiografica  attraverso l’orofaringe e della permanenza della stessa nell’esofago per alcuni minuti. Per eseguire l’ecocardiogramma transesofageo è necessario essere digiuni dalla mezzanotte del giorno precedente. Le medicine possono essere assunte bevendo solo la quantità di acqua necessaria per deglutire i farmaci. In caso di diabete è importante monitorare la glicemia per adattare la dose di insulina alla condizione di temporaneo digiuno evitando che si realizzi un’ipoglicemia. Il paziente si sistema sul lettino sul fianco sinistro con il busto ed il collo leggermente flessi come per guardarsi le gambe. Vengono rimosse eventuali protesi dentarie, viene collegato al paziente un monitoraggio elettrocardiografico continuo e viene applicato un accesso venoso periferico per somministrare farmaci in caso di necessità. Il medico, dopo aver inserito tra i denti un boccaglio per non danneggiare la sonda, procede nell’avanzare delicatamente la sonda stessa attraverso l’orofaringe chiedendo al paziente collaborazione nell’atto di deglutizione. Per quanto possa essere fastidiosa questa manovra, al punto da poter evocare il riflesso del vomito o della tosse, il paziente deve essere informato che la funzione respiratoria non sarà mai compromessa visto che per l’esecuzione dell’esame viene adoperato solo il canale digerente. Per rendere più confortevole l’esame può essere consigliabile eseguire un’anestesia locale dell’orofaringe con un anestetico locale (lidocaina) sotto forma di spray o, in taluni casi, può essere necessaria la somministrazione di un ansiolitico o di un antispastico per via endovenosa. La durata dell’esame dipende dal quesito diagnostico e soprattutto dalla collaborazione del paziente ma, comunque, è dell’ordine di pochi minuti. Durante l’esecuzione dell’esame vengono continuamente monitorati la frequenza cardiaca e l’ECG e al bisogno la pressione arteriosa e la saturazione di ossigeno. In caso di intolleranza del paziente ed incapacità di adattarsi alla sonda, l’esame viene immediatamente interrotto. Le percentuali di insuccesso tecnico sono molto basse (1-4% a seconda delle casistiche). Al termine dell’esame, qualora sia stato necessario somministrare un sedativo è consigliabile aspettare almeno 30 minuti prima di lasciare l’ospedale ed evitare di mettersi subito alla guida. E’ possibile un’irritazione della gola, sia per l’effetto meccanico del passaggio della sonda che per l’azione dell’anestetico locale, per cui non è consigliabile bere o magiare per 2-3 ore dal termine dell’esame.

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

L’ecocardiogramma transesofageo è un esame invasivo perché prevede l’introduzione di una sonda ecocardiografica attraverso la prima parte del canale digerente. I rischi legati all’esame sono molto bassi. Si tratta per lo più di induzione di aritmie cardiache che solo raramente richiedono un trattamento farmacologico. Esiste però una rarissima possibilità (2-3 casi ogni mille esami) che la sonda possa danneggiare la mucosa esofagea durante il suo passaggio. Prima dell’esame è importante che il paziente riferisca al medico della presenza di gravi infezioni, malattie del fegato (soprattutto se associate a varici esofagee), disturbi gastrici, difficoltà ad ingerire cibi solidi o liquidi, allergie ai farmaci adoperati per la preparazione. Al termine dell’esame vanno, inoltre, segnalati al personale sanitario alcuni sintomi che possono insorgere quali difficoltà a deglutire, dolore toracico o addominale, vomito color caffè o ematico. L’ecocardiogramma transesofageo è comunque una metodica da ritenersi complessivamente sicura . Di fatto l’utilità delle informazioni che si possono ottenere giustifica ampiamente i disturbi che il paziente deve sopportare ed il minimo rischio di complicazioni insite nella metodica. Per tutto quanto detto, è necessario che il paziente venga ampiamente informato di come si svolge tecnicamente l’esame e per quale motivo risulta necessaria la sua esecuzione. E’ indispensabile che venga firmato il consenso informato sull’apposito modulo. Siamo convinti che un paziente informato adeguatamente  affronterà gli eventuali disagi con una maggiore consapevolezza e minore ansia contribuendo alla buona riuscita dell’esame.

A cosa serve?

L’ecocardiogramma da stress (ecostress) farmacologico è un esame in cui, durante l’esecuzione di un ecocardiogramma transtoracico, viene somministrato uno stimolo farmacologico (stress). Consente di studiare il comportamento del muscolo cardiaco o le variazioni dei parametri emodinamici valvolari durante l’aumento del carico di lavoro. L’ecostress farmacologico serve a definire la natura dei disturbi accusati dal paziente, ad accertare la funzionalità del sistema cardiovascolare, a decidere, in base all’esito, un ulteriore iter clinico e terapeutico.

Come viene eseguito?

Per eseguire un ecostress farmacologico il paziente viene fatto sdraiare sul lettino ecocardiografico sul fianco sinistro, come per un normale ecocardiogramma transtoracico. Vengono applicati degli elettrodi sul torace per monitorizzare continuamente l’elettrocardiogramma (e registrarlo periodicamente) e il bracciale di uno sfigmomanometro al braccio destro per valutare l’andamento della pressione arteriosa durante l’esame. Viene inserito un agocannula in una vena del braccio destro per la somministrazione del farmaco scelto come stress. Il medico esecutore può scegliere di adoperare la dobutamina se vuole valutare il comportamento del muscolo cardiaco all’incremento della frequenza cardiaca o per lo studio delle valvole (es. per meglio valutare l’entità di una stenosi –restringimento – della valvola aortica), oppure il dipiridamolo o l’adenosina se vuole valutare la capacità delle coronarie di aumentare il flusso ematico durante attività fisica, poiché questi ultimi due farmaci hanno attività vasodilatatoria. Il dipiridamolo, in particolare, è il farmaco di scelta per lo studio della riserva di flusso coronarico (vedi cos’è lo studio della riserva di flusso coronarico). Esistono specifici protocolli internazionali standardizzati (uguali per tutti) per la somministrazione di questi farmaci. Il cardiologo può decidere alla fine del protocollo di studio di somministrare per via endovenosa un farmaco capace di aumentare ulterioremente la frequenza cardiaca (l’atropina) per meglio valutare il comportamento del cuore o farmaci per rallentare la frequenza cardiaca e garantire così un recupero dopo la fase di stress (un betabloccante per contrastare la dobutamina, l’aminofillina per contrastare il dipiridamolo; da segnalare che l’effetto dell’adenosina è invece di brevissima durata). Durante l’esame, ad intervalli di tempo codificati, vengono registrate immagini del cuore in movimento (dalla proiezione parasternale sinistra ed apicale) per valutarne la cinetica –contrattilità-  globale e regionale, spesso abbinate a valutazione della variazione del flusso coronarico durante aumento del lavoro cardiaco oppure abbinate a studio dei parametri emodinamici delle valvole (valutazione del grado di stenosi aortica o del grado di insufficienza mitralica e/o del grado di ipertensione polmonare durante condizioni di stress in cuori con ridotta contrattilità). L’esame viene interrotto quando è terminato il protocollo farmacologico previsto se non si sono sviluppate alterazioni ecocardiografiche/elettrocardiografiche o sintomi, quali dolore al petto, difficoltà a respirare, palpitazioni, tremori, formicolio, sudorazione, senso di calore diffuso, senso di mancamento. In caso di variazione del quadro clinico e/o comparsa di reperti strumentali patologici l’esame viene interrotto precocemente e giudicato positivo. Le più comuni controindicazioni all’ecostress farmacologico sono le aritmie ventricolari ripetitive (se si adopera la dobutamina), la BPCO asmatiforme (se si adopera il dipiridamolo) e naturalmente l’allergia al farmaco adoperato. Se il paziente assume terapia farmacologica è opportuno che consulti in anticipo il proprio cardiologo curante per stabilire l’eventuale necessità di sospendere la terapia prima dell’esame (quando non sia previsto un contatto telefonico preventivo da parte del centro che eseguirà l’ecostress). In linea di massima, quando indicato, i nitroderivati, i calcio-antagonisti, gli ACE inibitori, la digitale, l’aminofillina andrebbero sospesi 48 prima dell’esame mentre i betabloccanti, in base alla tipologia del farmaco, andrebbero scalati gradualmente nei giorni precedenti fino a sospensione. Tutta la terapia va ripresa come d’abitudine dopo l’esecuzione dell’ecostress. E’ infine molto importante ricordare che il paziente: 1) non fumi da almeno 12 ore; 2) non assuma thè, coca cola, caffè da almeno 12 ore; 3) sia a digiuno da almeno 4 ore (in caso di diabete mellito è opportuno monitorare a domicilio la glicemia e consigliarsi con il proprio medico curante al fine di stabilire la giusta dose di antidiabetico orale o di insulina); 4) porti con sé la documentazione clinica relativa alla problematica per cui è stato richiesto l’esame (cartella clinica, ECG, prove da sforzo, coronarografia ecc). Il paziente può, invece, bere tranquillamente acqua prima dell’esame.

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

L’ecostress farmacologico è un test provocativo che richiede la somministrazione di un farmaco che mette sotto sforzo il cuore per rispondere ad un quesito diagnostico. Durante l’esame, anche se condotto seguendo appositi protocolli, possono comparire aritmie pericolose, crisi anginose, scompenso cardiaco acuto, infarto del miocardio, arresto cardiaco. In casi estremamente rari (meno di 1 caso su 10.000) si può avere il decesso del paziente. Per questo è necessario che il paziente sia informato accuratamente delle motivazioni che indicano l’esecuzione dell’ecostress e firmi l’apposito consenso informato. E’ importante ricordare che l’attenta valutazione da parte dell’operatore del paziente e della documentazione clinica prima dell’esecuzione dell’esame, nonchè la presenza di personale addestrato e la disponibilità obbligatoria di farmaci e strumenti come il defibrillatore in grado di trattare in urgenza ogni eventuale possibile complicanza, costituiscono per il paziente garanzia di sicurezza. E’ altresì importante ricordare come l’incidenza delle complicazioni sia la stessa di altri test provocativi (altri tipi di ecostress, prova da sforzo e scintigrafia miocardica), che i vantaggi di tale esame diagnostico possono superare di gran lunga i possibili rischi che il paziente può correre e che non eseguire l’esame impedisce di formulare una corretta diagnosi e di iniziare un’adeguata terapia, con tutto ciò che ne deriva in termini di prognosi.

A cosa serve?

L’ecocardiogramma da stress (ecostress) fisico è un esame in cui, durante l’esecuzione di un ecocardiogramma transtoracico, il paziente svolge un esercizio fisico (tramite tapis roulant o cicloergometro). Consente di studiare il comportamento del muscolo cardiaco o le variazioni dei parametri emodinamici valvolari durante l’aumento del carico di lavoro. L’ecostress fisico serve a definire la natura dei disturbi accusati dal paziente, ad accertare la funzionalità del sistema cardiovascolare, a decidere, in base all’esito, un ulteriore iter clinico e terapeutico.

Come viene eseguito?

L’ecostress fisico viene eseguito quando è controindicato l’ecostress farmacologico e il paziente è in grado di pedalare. Per eseguire un ecostress fisico il paziente viene fatto sdraiare su un lettino ecocardiografico che presenta una pedaliera all’estremità e che può essere inclinato verso l’ecografo. Sempre più di rado il paziente esegue esercizio fisico con un cicloergometro: questa modalità impedisce, infatti, all’operatore di acquisire le immagini ecocardiografiche durante l’esercizio fisico e consente di valutare il cuore solo al termine della prova, quando il paziente viene invitato a sdraiarsi sul lettino ecocardiografico. Vengono applicati degli elettrodi sul torace per monitorizzare continuamente l’elettrocardiogramma (e registrarlo periodicamente) e il bracciale di uno sfigmomanometro al braccio destro per valutare l’andamento della pressione arteriosa durante l’esame. Viene inserito un agocannula in una vena del braccio destro per la somministrazione eventuale di farmaci in urgenza. Il paziente viene invitato a pedalare: ad intervalli di tempo stabiliti da protocolli internazionali standardizzati viene aumentata la durezza dei pedali per incrementare progressivamente il carico di lavoro e quindi lo sforzo fisico. Durante l’esame, ad intervalli di tempo codificati, vengono registrate immagini del cuore in movimento (dalla proiezione parasternale sinistra ed apicale) per valutarne la cinetica –contrattilità-  globale e regionale, nel caso in cui si stia eseguendo un ecostress fisico per la valutazione di una cardiopatia ischemica, oppure vengono registrati, insieme a queste, i parametri emodinamici delle valvole (valutazione del grado di stenosi aortica o del grado di insufficienza mitralica e/o del grado di ipertensione polmonare durante condizioni di stress in cuori con ridotta contrattilità), nel caso si stia eseguendo un ecostress fisico per la valutazione di una valvulopatia. L’esame viene interrotto quando è terminato il protocollo previsto se non si sono sviluppate alterazioni ecocardiografiche/elettrocardiografiche o sintomi, quali dolore al petto, difficoltà a respirare, palpitazioni, sudorazione, cefalea, senso di calore diffuso, senso di mancamento. In caso di variazione del quadro clinico e/o comparsa di reperti strumentali patologici l’esame viene interrotto precocemente e giudicato positivo. Un esame può essere interrotto prima del termine anche in caso di affaticamento del paziente con incapacità a pedalare; in tal caso l’esame non è diagnostico.  Se il paziente assume terapia farmacologica è opportuno che consulti in anticipo il proprio cardiologo curante per stabilire l’eventuale necessità di sospendere la terapia prima dell’esame (quando non sia previsto un contatto telefonico preventivo da parte del centro che eseguirà l’ecostress). In linea di massima, quando indicato, i nitroderivati, i calcio-antagonisti, gli ACE inibitori, la digitale, andrebbero sospesi 48 prima dell’esame mentre i betabloccanti, in base alla tipologia del farmaco, andrebbero scalati gradualmente nei giorni precedenti fino a sospensione. Tutta la terapia va ripresa come d’abitudine dopo l’esecuzione dell’ecostress. E’ infine molto importante ricordare che il paziente: 1) sia a digiuno da almeno 4 ore (in caso di diabete mellito è opportuno monitorare a domicilio la glicemia e consigliarsi con il proprio medico curante al fine di stabilire la giusta dose di antidiabetico orale o di insulina); 2) porti con sé la documentazione clinica relativa alla problematica per cui è stato richiesto l’esame (cartella clinica, ECG, prove da sforzo, coronarografia ecc). Il paziente può, invece, bere tranquillamente acqua prima dell’esame.

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

L’ecostress fisico è un test provocativo che richiede l’esecuzione di un esercizio fisico al tapis roulant o al cicloergometro per mettere sotto sforzo il cuore e rispondere ad un quesito diagnostico. Durante l’esame, anche se condotto seguendo appositi protocolli, possono comparire aritmie pericolose, crisi anginose, scompenso cardiaco acuto, infarto del miocardio, arresto cardiaco. In casi estremamente rari (meno di 1 caso su 10.000) si può avere il decesso del paziente. Per questo è necessario che il paziente sia informato accuratamente delle motivazioni che indicano l’esecuzione dell’ecostress e firmi l’apposito consenso informato. E’ importante ricordare che l’attenta valutazione da parte dell’operatore del paziente e della documentazione clinica prima dell’esecuzione dell’esame, nonchè la presenza di personale addestrato e la disponibilità obbligatoria di farmaci e strumenti come il defibrillatore in grado di trattare in urgenza ogni eventuale possibile complicanza, costituiscono per il paziente garanzia di sicurezza. E’ altresì importante ricordare come l’incidenza delle complicazioni sia la stessa di altri test provocativi (alti tipi di ecostress, prova da sforzo e scintigrafia miocardica), che i vantaggi di tale esame diagnostico possono superare di gran lunga i possibili rischi che il paziente può correre e che non eseguire l’esame impedisce di formulare una corretta diagnosi e di iniziare un’adeguata terapia, con tutto ciò che ne deriva in termini di prognosi.

A cosa serve?

L’ecocardiogramma da stress (ecostress) con pacing è un esame eseguito in pazienti portatori di pacemaker definitivo in cui, durante l’esecuzione di un ecocardiogramma transtoracico, viene aumentata la frequenza cardiaca regolando la frequenza di stimolazione (pacing) del pacemaker attraverso un programmatore esterno. Consente di studiare il comportamento del muscolo cardiaco e delle coronarie durante l’aumento del carico di lavoro. L’ecostress con pacing è quindi uno strumento utile nella diagnosi nonché nel prevedere una prognosi nei pazienti con coronaropatia sospetta o documentata.

Come viene eseguito?

L’ecostress con pacing atriale viene eseguito in pazienti portatori di pacemaker definitivo che abbiano controindicazioni ad eseguire un ecostress farmacologico o fisico. Per eseguire un ecostress con pacing il paziente viene fatto sdraiare sul lettino ecocardiografico sul fianco sinistro, come per un normale ecocardiogramma transtoracico. Vengono applicati degli elettrodi sul torace per monitorizzare continuamente l’elettrocardiogramma (e registrarlo periodicamente) e il bracciale di uno sfigmomanometro al braccio destro per valutare l’andamento della pressione arteriosa durante l’esame. Viene inserito un agocannula in una vena del braccio destro per la somministrazione di eventuali farmaci in emergenza. Prima di eseguire l’esame viene interrogato il pacemaker attraverso un programmatore esterno e, dopo aver valutato il normale funzionamento del dispositivo, viene aumentata progressivamente la frequenza di stimolazione  (pacing), secondo un protocollo internazionale standardizzato, fino ad un valore target definito in base all’età, al fine di valutare principalmente il comportamento del muscolo cardiaco all’incremento della frequenza cardiaca. In passato tale esame poteva essere eseguito anche mediante un sondino-catetere introdotto dal naso fino all’esofago ed in grado di emettere degli impulsi elettrici capaci di stimolare l’atrio sinistro (pacing atriale transesofageo). Tale metodica è attualmente superata. Durante l’esame, ad intervalli di tempo codificati, vengono registrate immagini del cuore in movimento (dalla proiezione parasternale sinistra ed apicale) per valutarne la cinetica –contrattilità-  globale e regionale. L’esame viene interrotto quando è stata raggiunta la frequenza cardiaca target se non si sono sviluppate alterazioni ecocardiografiche/elettrocardiografiche o sintomi, quali dolore al petto, difficoltà a respirare, palpitazioni, sudorazione, senso di  mancamento. In caso di variazione del quadro clinico e/o comparsa di reperti strumentali patologici l’esame viene interrotto precocemente e giudicato positivo. A volte il paziente può non tollerare l’aumentata frequenza di stimolazione del pacemaker e richiedere la conclusione dell’esame in anticipo; in tal caso l’esame non è diagnostico. Al termine dell’esame viene riprogrammato il pacemaker con le stesse modalità impostate prima dello stesso. In genere non è necessario sospendere la terapia farmacologica in atto (salvo precise indicazioni del cardiologo curante). E’ molto importante ricordare che il paziente: 1) sia a digiuno da almeno 4 ore (in caso di diabete mellito è opportuno monitorare a domicilio la glicemia e consigliarsi con il proprio medico curante al fine di stabilire la giusta dose di antidiabetico orale o di insulina); 2) porti con sé la documentazione clinica relativa alla problematica per cui è stato richiesto l’esame (cartella clinica, ECG, prove da sforzo, coronarografia ecc). Il paziente può, invece, bere tranquillamente acqua prima dell’esame.

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

L’ecostress con pacing è un test provocativo in cui viene aumentata progressivamente la frequenza di stimolazione del pacemaker per mettere sotto sforzo il cuore e rispondere ad un quesito diagnostico. Durante l’esame, anche se condotto seguendo appositi protocolli, possono comparire aritmie pericolose, crisi anginose, scompenso cardiaco acuto, infarto del miocardio, arresto cardiaco. In casi estremamente rari (meno di 1 caso su 10.000) si può avere il decesso del paziente. Per questo è necessario che il paziente sia informato accuratamente delle motivazioni che indicano l’esecuzione dell’ecostress e firmi l’apposito consenso informato. E’ importante ricordare che l’attenta valutazione da parte dell’operatore del paziente e della documentazione clinica prima dell’esecuzione dell’esame, nonchè la presenza di personale addestrato e la disponibilità obbligatoria di farmaci e strumenti come il defibrillatore in grado di trattare in urgenza ogni eventuale possibile complicanza, costituiscono per il paziente garanzia di sicurezza. E’ altresì importante ricordare come l’incidenza delle complicazioni sia la stessa di altri test provocativi (altri tipi di ecostress, prova da sforzo e scintigrafia miocardica), che i vantaggi di tale esame diagnostico possono superare di gran lunga i possibili rischi che il paziente può correre e che non eseguire l’esame impedisce di formulare una corretta diagnosi e di iniziare un’adeguata terapia, con tutto ciò che ne deriva in termini di prognosi.

 A cosa serve?

L’ecocontrastografia è un metodica ecocardiografica che prevede la somministrazione per via endovenosa di un mezzo di contrasto durante l’esecuzione di un ecocardiogramma transtoracico o transesofageo. I mezzi di contrasto adoperati in ecocardiografia sono diversi dai tradizionali mezzi di contrasto radiologici. L’effetto ecocontrastografico è dovuto alla formazione di microbolle che, aumentando la riflessione degli ultrasuoni, potenziano il segnale acustico e migliorano la qualità dell’immagine ecocardiografica (migliore definizione dei bordi endocardici e dei flussi valvolari, possibilità di valutare la perfusione coronarica).

Come viene eseguito?

L’esame viene condotto come un normale ecocardiogramma transtoracico o transesofageo. Al paziente viene applicato un accesso venoso periferico, in genere al braccio destro, attraverso cui viene iniettato il mezzo di contrasto. I mezzi di contrasto di prima generazione sono ottenuti miscelando manualmente aria e soluzione fisiologica tramite due siringhe collegate da un rubinetto. Spingendo alternativamente gli stantuffi delle due siringhe si formano microbolle di dimensione in genere superiori ai venti micron, ad emivita breve, capaci di opacizzare solo le cavità di destra, non potendo oltrepassare il microcircolo polmonare. Successivamente l’industria ha realizzato mezzi di contrasto formati da microbolle di dimensioni minori (da uno a dieci micron), di grandezza uniforme, stabili e capaci di attraversare il circolo polmonare e distribuirsi nelle sezioni di sinistra. Queste microbolle se colpite dagli ultrasuoni si rompono o oscillano emettendo delle onde ultrasonore con frequenza differente rispetto al fascio che le ha colpite, e generando pertanto una serie di segnali armonici che possono essere analizzati dagli ecocardiografi di ultima generazione. L’elaborazione di questi segnali acustici consente di osservare l’opacizzazione delle cavità di sinistra e anche del miocardio, una volta che il mezzo di contrasto si è diffuso nel muscolo cardiaco attraverso il circolo coronarico. I mezzi di contrasto hanno inoltre la capacità di aumentare il segnale Doppler, migliorando pertanto la visualizzazione dei flussi valvolari. L’ecocontrastografia con soluzione fisiologica agitata può essere utilizzata per ricercare un eventuale passaggio di sangue attraverso il setto interatriale, a livello della fossa ovale, in pazienti  con ictus/TIA di sospetta origine cardioembolica o emicrania. In questo caso le microbolle devono opacizzare solo le sezioni di destra per poter evidenziare l’eventuale passaggio a sinistra durante manovre che aumentano la pressione nelle sezioni destre (come la manovra di ponzamento o di Valsalva). L’uso di mezzi di contrasto di seconda generazione, capaci di attraversare il circolo polmonare, permette l’opacizzazione della cavità ventricolare sinistra e migliora la definizione del bordo endocardico. Ciò porta ad una più accurata stima della funzione ventricolare sistolica globale (FE) e regionale in quei pazienti in cui la finestra acustica transtoracica non è ottimale. La distribuzione dei mezzi di contasto di seconda generazione al miocardio permette di studiare la perfusione coronarica. Le regioni normalmente perfuse dalle coronarie sane presentano un aumento del segnale ecografico per effetto delle microbolle che, attraverso il microcircolo raggiungono tutti gli strati del muscolo cardiaco. Le regioni nelle quali vi è una  stenosi coronarica presentano una riduzione o assenza di flusso e pertanto non mostrano aumento del segnale ecografico. Perciò in tutte le condizioni nelle quali vi sia ischemia cardiaca o pregressa necrosi miocardica  l’effetto ecocontrastografico miocardico è assente. E’ inoltre possibile studiare direttamente un tratto del decorso delle coronarie epicardiche utilizzando la sonda transtoracica. Il mezzo di contrasto iniettato in vena periferica permette di migliorare la visualizzazione del flusso coronarico e delle sue eventuali variazioni legate a stenosi coronariche. Infine i mezzi di contrasto possono essere utilizzati per migliorare la visualizzazione dei flussi valvolari attraverso il potenziamento del segnale Doppler. Un impiego in questo senso è la valutazione del flusso attraverso la valvola tricuspide per la stima della pressione sistolica in arteria polmonare.

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

L’ecocontrastografia viene eseguita in laboratori altamente specializzati (2° e 3° livello) da personale preparato. Non è un esame di routine e il suo impiego viene deciso in base al quesito clinico. La somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto appare sicura, non provocando effetti collaterali dannosi a livello locale o sistemico. Nonostante ciò è opportuno che il paziente sia adeguatamente informato circa la modalità di esecuzione e le finalità dell’esame e che esprima in maniera scritta il proprio consenso all’esecuzione.

A cosa serve?

L’ecocolorDoppler dei tronchi sovraortici (TSA) è un tipo di ecografia vascolare che permette lo studio morfologico e funzionale dei vasi del collo (arterie e vene). Con questo esame è possibile, pertanto, valutare sia il diametro e lo spessore di parete di un determinato vaso (studio morfologico), sia la velocità e la direzione del flusso ematico all’interno di esso (studio funzionale).

Come viene eseguito?

L’ecocolorDoppler TSA viene eseguito con una sonda ecografica lineare, cioè una sonda diversa rispetto a quella adoperata per un ecocardiogramma transtoracico, che consente di visualizzare meglio strutture più superficiali come i vasi del collo. Il paziente viene fatto stendere in posizione supina su un lettino ecocardiografico con schienale abbassato e viene invitato ad iperestendere il capo, ruotandolo leggermente dal lato opposto a quello da cui inizia l’esame. L’operatore si può disporre alle spalle del paziente o, meno frequentemente, sul lato sinistro o destro dello stesso. La sonda viene orientata in modo da seguire il decorso anatomico delle arterie e delle vene, sia in asse lungo che in asse corto. E’ possibile studiare dal lato sinistro e dal lato destro le arterie carotide comune, interna ed esterna, l’arteria vertebrale, l’arteria succlavia e le vene giugulare e succlavia. La malattia aterosclerotica è la patologia più frequentemente studiata nel distretto dei tronchi sovraortici. La placca carotidea è la lesione aterosclerotica più frequente. Può essere valutata dal punto di vista dell’aspetto morfologico (placche soft ricche di lipidi, placche hard ricche di calcio), dell’estensione in lunghezza, dell’eccentricità, delle caratteristiche della superficie e delle eventuali complicanze associate (ulcerazione, emorragia intraplacca e trombosi), ma può anche essere quantificata. La malattia aterosclerotica può, infatti, determinare piccoli ispessimenti di parete o veri e propri restringimenti del lume di un vaso (stenosi), che possono essere espressi come percentuale di riduzione del diametro o dell’area del vaso. Un stenosi è significativa se determina riduzione del calibro del vaso superiore al 70%. Una volta completata la valutazione morfologica (anatomica) si procede alla valutazione del flusso ematico (funzionale) con il colorDoppler e il Doppler pulsato (PW Doppler). Il colorDoppler permette di ricostruire le mappe dei flussi ematici e la loro direzione, guidando la corretta acquisizione delle velocità mediante PW Doppler. L’associazione tra i dati anatomici e quelli flussimetrici permette la stima esatta dell’entità della stenosi ed indirizza verso una corretta terapia medica o chirurgica. L’ecocolorDoppler TSA è, inoltre, necessario per seguire nel tempo l’andamento di un stenosi e di valutare l’esito di un intervento chirurgico o percutaneo di risoluzione della stessa.

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

L’ecocolorDoppler TSA è un esame sicuro perché utilizza ultrasuoni e non radiazioni ionizzanti. Pertanto non è necessario alcun consenso informato e l’esame può essere eseguito su qualunque paziente (anche in donne gravide), per tutte le volte che sia necessario.

A cosa serve?

L’ecocardiogramma fetale è una metodica ecocardiografica eseguita mediante approccio transaddominale (la sonda ecocardiografica viene appoggiata sull’addome della madre) e viene adoperata nel secondo trimestre di gravidanza come procedura di screening per la diagnosi precoce delle cardiopatie congenite nel feto. Viene eseguita presso laboratori di ecocardiografia di 3° livello da operatori esperti. L’incidenza delle cardiopatie congenite si aggira intorno all’8-10/1000 nati vivi. Con il miglioramento della tecnologia è possibile diagnosticare precocemente la maggior parte delle cardiopatie congenite prima della nascita. Il counseling (colloquio informativo) delle cardiopatie congenite in epoca fetale è parte integrante dell’esame e devono essere coinvolti sempre il ginecologo e il cardiologo pediatra. Infatti, una diagnosi di cardiopatia congenita complessa associata ad altre malformazioni che compromettano la sopravvivenza del feto, se avviene prima della 23° settimana di gestazione, può comportare la decisione di interrompere volontariamente la gravidanza.

Come viene eseguito?

L’ecocardiogramma fetale viene eseguito con la madre stesa sul lettino ecocardiografico in posizione supina e confortevole. La sonda ecocardiografica viene appoggiata sull’addome della gestante in determinati punti in base alla posizione del feto in utero, allo scopo di studiarne al meglio il cuore. L’esame può essere eseguito a partire dalla 18° settimana di gestazione; il tempo ottimale di esecuzione è tra la 22° e la 26° settimana. L’ecocardiogramma fetale adopera tutte le tecniche disponibili per un esame ecocardiografico transtoracico standard (monodimensionale, bidimensionale, Doppler pulsato, Doppler continuo, colorDoppler). Lo studio si esegue inizialmente con approccio ecocardiografico bidimensionale, utilizzando alcune proiezioni standard utili ad identificare le strutture anatomiche del cuore fetale. Allo studio anatomico segue lo studio funzionale dei flussi ematici mediante metodica colorDoppler. Con questa metodica si studiano i flussi all’interno del cuore, nei grossi vasi ed il flusso artero-venoso nel cordone ombelicale. L’integrazione delle informazioni anatomiche e funzionali permette di studiare al meglio le connessioni tra le varie strutture cardiache, le loro caratteristiche morfologiche e la loro funzione. E’ possibile, inoltre, con le misurazioni monodimensionali, confrontare i valori ottenuti nell’esame con quelli riportati nelle tabelle di riferimento ottenendo informazioni relative all’età gestazionale. Allo stesso tempo l’ecocardiogramma fetale può essere utile nella diagnosi e nella gestione di alcune aritmie cardiache fetali. Le indicazioni materne ad eseguire un ecocardiogramma fetale comprendono la familiarità per cardiopatie congenite, le malattie autoimmuni o infettive in gravidanza, il diabete mellito, l’assunzione di farmaci teratogeni. Le indicazioni fetali sono il sospetto di cardiopatia congenita all’ecografia transvaginale, l’idrope non immunologico, le anomalie cromosomiche ed extracardiache, la gemellarità monocoriale, l’arteria ombelicale singola, l’impiego di tecniche per la fecondazione assistita. In caso di riscontro di cardiopatie congenite complesse è indicato ripetere l’esame una volta al mese ed anticipare il parto in caso di comparsa di segni di scompenso cardiaco.

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

L’ecocardiogramma fetale è una metodica sicura sia per la madre che per il feto, in quanto è stato provato che gli ultrasuoni non provocano effetti biologici significativi sui tessuti umani ed in particolare sugli organi in evoluzione del feto. Pertanto la sua esecuzione non necessita di consenso informato.

A cosa serve?

L’ecocolorDoppler delle arterie renali è un tipo di ecografia vascolare che permette lo studio morfologico e funzionale delle arterie renali. Con questo esame è possibile, pertanto, valutare sia il diametro e lo spessore di parete delle arterie renali (studio morfologico), sia la velocità e la direzione del flusso ematico all’interno di esse (studio funzionale).

Come viene eseguito?

L’ecocolorDoppler delle arterie renali viene eseguito con la stessa sonda ecocardiografica adoperata per un normale ecocardiogramma transtoracico. L’esame avviene generalmente in concomitanza allo studio dell’aorta addominale. Il paziente viene fatto distendere sul lettino ecocardiografico in decubito supino. La sonda ecocardiografica è orientata in modo da seguire l’intero decorso le arterie renali fino al punto in cui entrano nel rene. L’identificazione delle vene renali, che decorrono molto vicine alle arterie, può essere di aiuto ad identificarle. Nei pazienti obesi, con molto gas intestinale o con cicatrici mediane dell’addome, si possono avere delle difficoltà ad individuare le arterie renali. Il paziente, perciò, deve seguire una dieta povera di fibre ed assumere farmaci antimeteorici nelle ventiquattro ore che precedono l’esame. L’ecocolorDoppler delle arterie renali consente di diagnosticare restringimenti (stenosi) di una o entrambe le arterie renali,che possono essere responsabili di ipertensione arteriosa secondaria (nefrovascolare). L’esame permette di rilevare le placche attraverso il caratteristico aumento di velocità del flusso ematico, valutato tramite Doppler pulsato (PW Doppler). La stenosi di un’arteria renale solitamente è di origine degenerativa aterosclerotica, ma può riconoscere altre cause, quali la displasia fibromuscolare e l’origine congenita. I restringimenti su base aterosclerotica sono localizzati nel primo tratto dell’arteria renale. Le stenosi secondarie alla displasia fibromuscolare, sono, invece, localizzate nella parte media dell’arteria renale ed in prossimità dell’entrata nel rene. Si tratta di una malattia che colpisce i soggetti più giovani, generalmente di sesso femminile. Esiste poi la possibilità di diagnosticare stenosi delle arterie renali di origine congenita (molto rare). La diagnosi di stenosi dell’arteria renale in pazienti ipertesi permette di prescrivere la più corretta terapia, evitando i farmaci controindicati in queste condizioni.

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

L’ecocolorDoppler delle arterie renali è un esame sicuro perché utilizza ultrasuoni e non radiazioni ionizzanti. Pertanto non è necessario alcun consenso informato e l’esame può essere eseguito su qualunque paziente, per tutte le volte che sia necessario. L’obesità, il meteorismo intestinale e le cicatrici addominali possono rendere non diagnostico l’esame, mentre la gravidanza non ne consente l’esecuzione.

A cosa serve?

Il Doppler transcranico è una metodica ecocardiografica che utilizza le modalità Doppler e colorDoppler per studiare il circolo cerebrale. Non è un esame di routine, ma viene eseguito, su indicazione neurologica,  generalmente per valutare l’eventuale passaggio di microemboli nel circolo cerebrale. Può essere integrativo ma non sostitutivo di un ecocolorDoppler dei tronchi sovraortici (TSA) e permette di capire se e come il circolo cerebrale compensi alterazioni di flusso causate da patologie dei tronchi sovraortici.

Come viene eseguito?

Il Doppler transcranico viene eseguito con la stessa sonda ecocardiografica normalmente adoperata per eseguire un ecocolorDoppler transtoracico. Il paziente può trovarsi disteso o seduto sul lettino ecocardiografico. La sonda viene appoggiata sul capo del paziente in alcuni punti specifici (in genere a livello temporale e occipitale) che permettono l’esplorazione della circolazione cerebrale. L’esame consente di studiare la direzione e la velocità del flusso ematico a livello cerebrale permettendo di identicare stenosi (restringimenti) o occlusioni delle arterie cerebrali e di rilevare il passaggio di microemboli  nella circolazione cerebrale in alcune tipologie di pazienti (ad esempio i portatori di protesi meccaniche valvolari) o quando si sospetti che un passaggio di sangue a livello della fossa ovale del setto interatriale (forame ovale pervio) sia causa di un ictus di origine non determinata o di emicrania con aura. In quest’ultimo caso, per potenziare il segnale Doppler, l’esame viene eseguito adoperando un mezzo di contrasto ecocardiografico ricavato miscelando soluzione fisiologica con piccole quantità di aria e somministrato per via endovenosa. Al paziente può essere chiesto di collaborare eseguendo una manovra che comporta compressione dell’addome (manovra di ponzamento o di Valsalva).  Se all’interno del cuore è presente un forame ovale pervio, il mezzo di contrasto giungerà nel circolo cerebrale dopo pochi battiti cardiaci generando dei caratteristici segnali microembolici.

Può avere effetti collaterali? C’è bisogno di consenso informato?

Il Doppler transcranico è un esame innocuo, del tutto privo di significativi effetti collaterali. Non è, pertanto, doloroso e non prevede alcuna preparazione specifica. Sono, tuttavia, possibili reazioni vasovagali (ipotensione, sudorazione, cardiopalmo) e andrebbe segnalata un’eventuale gravidanza, anche se questa non costituisce controindicazione all’esecuzione dell’esame.  Nonostante non si tratti di un esame pericoloso, è necessario che il paziente venga informato dei motivi per cui viene eseguito e di come si svolge tecnicamente, e che dia il proprio consenso all’esecuzione firmando l’apposito modulo.